それは何ですか？亜急性の痙攣性運動を示す少女です。

ようこそ、キャスリンさん。

キャスリン・ヤン博士：ヒューゴさん、お招きいただきありがとうございます。

ヒューゴ・モラレス・ブリセノ医師：こちらこそ光栄です。まず、聴衆の皆様に準備していただくために、臨床歴を読み上げ、その後、診察に移る前に、症状についてのご意見を伺いたいと思います。この方は、以前は正常だった15歳の少女で、数週間かけて徐々に症状が現れました。

症状は、安静時および動作時に見られる上肢のぎこちない動きだと彼女は説明した。この症例では、1か月かけて症状はすべて進行し、歩行も不安定になった。詳しく尋ねたところ、これらの症状は発熱性疾患の後に発症したとのことだった。

しかし、この発熱性疾患の重症度に関する詳細は不明です。既往歴に特筆すべき事項はなく、服用中の薬もありませんでした。では、まずこのことから始めましょう。キャスリンさん、臨床所見を聞いた後、考えられる所見について、どのようなことが思い浮かびますか？

キャスリン・ヤン医師：ええ、それは素晴らしい質問だと思います。まずは、かなり広い視野から始めるのが良いでしょう。幹細胞について全体的に考えると、この患者は以前は正常だった15歳の少女であるという点を強調することが重要です。後々鑑別診断を始める際に、考えていることや根本的な原因を分類するのに役立つと思います。

この症例においても、性別は特に考慮すべき点かもしれません。ですから、その点も念頭に置いておく必要があります。症状の進行パターンは、亜急性期を示唆しています。これもまた、特定の症候群や病因のパターンを考える際に考慮すべき点です。

そして、試験について考えるときに重要な点が出てくると思います。今のところ、彼女の動きの説明は、安静時と動作時の両方で上肢がぎこちなく動くというもので、比較的非特異的です。これは、運動障害、特に運動過多性運動障害の可能性を示唆しています。

しかし、その包括的な用語の下には、指摘できるさまざまな現象が存在します。[00:03:00] したがって、後々の重要な質問の1つは、主要な現象を定義することです。また、発熱性疾患の誘発事象とともに、このような進行の履歴と歩行も考慮する必要があります。感染症や感染後の運動障害は非常に一般的であり、鑑別診断のリストにはさまざまなものが含まれているからです。しかし全体として、まだ多くの未解決の疑問が残っており、今後のビデオや調査について考える上で、うまくつながっていると思います。

ヒューゴ・モラレス・ブリセーニョ医師：同感です。病歴から亜急性期に何かが起こったことが分かりますし、臨床所見は何が起こっているのかを理解する上で非常に役立ちます。では、これから臨床検査を行い、その後、私がお見せしたビデオの現象について説明していただきます。

さて、診察の結果、彼女は意識清明で見当識も保たれていましたが、ミニメンタルステート検査のスコアは18点で、注意力の点で減点されました。しかし、言語と発話は保たれていました。運動力と反射は正常で、感覚も正常でした。説明によると上肢の運動失調はありませんでしたが、主な所見は、この患者にはこのような全身性のぎくしゃくした動きがあったことです。

さて、この動画で何が見えますか？視聴者の皆さんに、何が見えているのか、そして何が起こっていると思うのかを説明していただけますか？

キャスリン・ヤン医師：もちろんです。今、ビデオを見ながら説明しているところですが、これは10代の少女です。病院のベッドに横たわっていて、意識はあり、指示にも適切に従っています。しかし、最初からいくつか気になる兆候が見られます。

まず最初の部分は彼女の腕です。おそらく検査官は彼女に腕を上げて姿勢を取るように指示しているのでしょう。そして彼女がそうすると、両腕にぎこちない動きが連続して現れます。[00:05:00] 検査のどの時点でも消えませんが、彼女は検査中ずっと腕を上げたままです。

姿勢によって、このような過運動が誘発されます。私がこれを診察した場合、最もよく見られる現象はミオクローヌスです。ベッドサイドでの診察でもすぐにわかると思います。なぜなら、動きがぎこちなく、安静時と動作時の両方で起こり、全身に及ぶからです。

試験の後半では、足にも症状が現れていることが分かります。つまり、下肢にも影響が出ているということです。学習者にとって重要なポイントは、これは例えば震えとは正反対の症状であるということです。震えは通常、関節を中心に非常にリズミカルで振動的な動きをしますから。

これは不規則で、非常に突然の発作です。まるでショックのようです。ですから、まずミオクローヌスが疑われます。他に目立つ臨床所見としては、眼球運動の変化があります。

だから、ベッドにいる彼女を見ると[00:06:00]、彼女はそこに座っているのですが、非常に混沌とした、速い、多方向の眼球運動をしているように見えます。

そして、そのような説明から、オプソクローヌスと呼ばれる症状が浮かび上がってくることがあります。オプソクローヌスは通常、不随意で、共役性で、多方向性であり、通常のサッカード間の相互作用なしに連続して発生します。この特徴は、時に少し似ているように見える眼振と呼ばれる別のタイプの眼球運動と区別するのに役立ちます。

しかし、それは基本的に水平方向の動きに限られます。また、これは眼振とも異なります。眼振は緩徐相の後に急速な修正相が続くのに対し、この眼球運動は緩徐相でも静止期でもありません。非常に混沌としており、あらゆる方向に動き、動画全体を通して持続しています。

ヒューゴ・モラレス・ブリセノ医師：ええ。でも、先生が説明してくださったように、彼女は全身性ミオクローヌスとオプソクローヌスの組み合わせによる症候群のように見え、これは非常に特徴的な所見です。そして、おそらく神経学の初期の学習者や研修医はミオクローヌスを見たことがないので、眼振は速い相と遅い相があり、方向も変化するので、他のものと混同しやすいでしょうが、先生が説明してくださったオプソクローヌスは非常に明確なので、これが症候群であることに疑いの余地はありません。

さて、あなたの診療では、先ほどお話しいただいたような背景を踏まえて、どのようにアプローチしますか？彼女は亜急性で、発熱性疾患があり、その後、眼球ミオクローヌスが見つかりました。この患者さんをどのように検査しますか？

キャスリン・ヤン博士:追加の検査について考える前に、おっしゃるように、ここには症候群の説明があり、それが何と呼ばれるものに当てはまると思います。つまり、オプソクローヌス・ミオクローヌス、歩行失調、そしておそらく軽度の脳症が、以前は健康だった思春期の若者にミニメンタルアセスメントで見られる場合、オプソクローヌス・ミオクローヌス失調症候群、またはOMASと呼ばれるものを考えます。

これには昔からあるニックネームがあります。かつては「踊る目、踊る足」と呼ばれていました。このように表現すると分かりやすいと思います。診断の観点から言うと、4つの特徴のうち3つ、つまり眼球クローヌス、運動失調またはミオクローヌス、行動変化または睡眠障害が見られる場合、後ほど神経芽腫などの根本的な病因について説明します。

4つの特徴のうち3つが認められれば、この診断を下すことができます。これは症候群の説明に近いものです。診断が確定したら、次に考えるべきは、その根本的な原因は何なのか、これらの症状を引き起こしている原因は何なのかということです。そして、それが専門的な検査へと繋がっていくのだと思います。

この患者さんをベッドサイドで診察する場合、まず答えたい質問の一つは、ミオクローヌスがてんかん性である場合もあるため、皮質由来のミオクローヌス（皮質性ミオクローヌス）と皮質下およびそれより遠位のミオクローヌスを区別する必要があるということです。なぜなら、それによってアプローチだけでなく治療法も変わるからです。

それが最初に思い浮かぶことかもしれませんね。でも、まずはそこから始めて、それからミオクローヌスの検査、具体的にはEMG検査も行うべきだと思います。EMGの波形から何らかの情報が得られる場合があるからです。

ヒューゴ・モラレス・ブリセノ医師：いくつか結果をお伝えします。患者さんの脳波検査は正常と報告されました。また、筋電図検査では、100ミリ秒未満の高周波バーストが認められました。脳波検査と筋電図検査では、痙攣と皮質との相関関係は見られませんでした。つまり、少なくとも痙攣は皮質から発生しているわけではないということです。

その他の関連する検査としては、脳のMRI検査は正常で、全身検査も正常でした。肝機能障害や腎障害の記述はありませんでした。また、脳脊髄液検査では、細胞タンパク質が2個、48で、グルコース値は正常範囲内でわずかに上昇していました。

彼女は腹部CT検査と胸部CT検査も受けましたが、結果は正常でした。これらの結果を踏まえ、今後の検査についてどのように進めていきたいとお考えですか？

キャスリン・ヤン医師：ええ。これまでの調査結果を要約すると、脳波検査（EEG）と脳波筋電図検査（EEG EMG）からわかるのは、これらはてんかん発作ではないということです。つまり、てんかん発作の可能性は除外されています。脳波は正常で、実際の相関関係は見られません。また、筋電図検査と脳波検査自体と、これらの痙攣様運動やミオクローヌスとの間には、相関関係がないことも明確に示されています。

EMG波形は、潜在的な病変部位についても多少の情報を提供します。皮質性ミオクローヌス[00:11:00]は通常、10～50ミリ秒程度の非常に短いバーストを生じます。今回の発表、今回の調査で見られるのは、約100ミリ秒以下の多相性バーストであり、これは少し長めですが、皮質下発生パターンと非常によく一致します。

ですから、ここから得られる教訓の一つは、脳のMRI検査で構造的な病変が見られないことです。私たちはしばしば基底核の変化や炎症像、あるいは運動失調による小脳の変化などを疑いますが、それらがこれらの症状の一部を説明している可能性もあるのに、脳のMRI検査では異常が見られないのです。

ご指摘のとおり、全身検査では何も異常は見られず、髄液検査では2つの細胞が認められたものの、実際には比較的穏やかな所見でした。したがって、真のリンパ球性細胞増加症は認められず、腹部/胸部CT検査も最初の段階では特筆すべき所見はありませんでした。そのため、検査範囲を広げることを検討する際には、[00:12:00]特に、これがOMAS像であると想定しているこの臨床シナリオにおいては、さらに検査範囲を広げる必要があると思います。

拡大スクリーニングを3つのカテゴリーに分けて整理するのが良いと思います。まず、OMAS腫瘍スクリーニングが重要です。2つ目は、より具体的には自己免疫疾患と抗体の検査です。そして3つ目は感染症の検査です。ビデオに映っている少女は東南アジア系の出身のようで、特定の感染症に特に注意を払う必要があるかもしれません。

それぞれについてもう少し詳しく見ていきましょう。腫瘍スクリーニングに関しては、OMAS の場合、これは絶対に見逃せない部分だと思います。若い患者のかなりの割合で、特に OMAS の原因は傍腫瘍性です。胸部と腹部の CT が正常であっても、それだけでは十分ではないことがよくあります。

一部の医療機関では、まず全身MRI検査から始めることを好みます。そして、私たちが探しているもの、つまり神経芽腫を検出するためのゴールドスタンダードは、現時点では全身MRI検査だと考えています。しかし、検査できるバイオマーカーもあり、尿中カテコールアミン、代謝物HVA、VMAなどは、一般的に検査が簡単です。

感度はやや低い傾向がありますが、他の検査と併せて実施する価値はあると思います。また、MIBGシンチグラフィーも場合によっては有用で、実施場所は少し限られますが、一般的には腫瘍のサブタイプを特定するために用いられる検査です。

思春期後の女性の場合、通常は骨盤画像検査で卵巣奇形腫の有無も確認する必要があります。検査結果が陰性であっても症状が続く場合は、実際的な観点から画像検査を繰り返すことが重要です。原因を特定し、卵巣奇形腫を完全に除外するためには、卵巣奇形腫は治療法が大きく異なるためです。

2つ目のカテゴリーは、自己免疫[00:14:00]および傍腫瘍性抗体です。そのため、血清およびCSF抗体のパネルを送ることをお勧めします。重要な類似例としては、NMDARまたは抗NMDA受容体脳炎があり、抗NMDAR、抗GABA、抗GAD65を送ります。これらは、私たちが時々考慮する抗体の一部です。

その検査項目には他にもリストがあります。しかし、抗体陰性のOMASはよくあることで、陰​​性パネルでも必ずしも症候群を除外できるとは限りません。それから、3つ目のカテゴリーである感染性および炎症性疾患について簡単に触れておきます。彼女には明らかな発熱性疾患の既往歴があったため、ウイルス血清学的検査とPCR検査を行い、地理的要因や曝露歴に応じて、特定の感染症についてもう少し慎重に検討する必要があります。

ヒューゴ・モラレス・ブリセーニョ医師：ええ。そのように分類するのは非常に賢明だと思います。特定の治療法がある病因を探しているわけですから。中にはオプソクローヌス・ミオクローヌスを診てステロイドと静脈内療法を開始したり、より強力な治療に移行したりする診療所もありますが、病因と根本的な病態生理が分かれば、治療を的確に標的にしたり、個々の患者に合わせて調整したりするのに役立ちます。

しかし、それらは非常に重要な点です。それでは、結果をお伝えします。この患者さんは、神経芽腫を除外する目的で検査を受けましたが、神経芽腫に特化した検査は受けていませんでした。しかし、辺縁系脳炎パネル検査でCASPR2抗体が検出されました。おっしゃる通り、症状からして自己免疫疾患の可能性が高いと思われます。

この症例の特異性は、オプソクローヌス・ミオクローヌスを伴うCASPR2抗体が非典型的または珍しいという点です。正直なところ、この患者にはNMDA受容体脳炎、GABA受容体抗体、あるいはグルタミン酸受容体抗体が見られると予想していました。グルタミン酸受容体抗体でさえもです。

[00:16:00] しかし、これはCASPR2抗体を持っていたという点でユニークな症例でした。そして、この症例を見たときに振り返ってみると、ミオクローヌスが存在していたことが、自己免疫疾患の特徴を強く示していたと思います。彼女はIVIGとステロイドで治療され、完全寛解しました。

OMSの病因は非常に多岐にわたると思います。文献を見ると、自己免疫疾患や後天性疾患など、様々な疾患が挙げられています。時には、真の抗体は検出されないものの、腫瘍との関連性が認められる傍腫瘍症候群の場合もあり、また、抗体が全く検出されない場合もあります。

特定の抗体をスクリーニングすると、大多数の人はその抗体を持っていないことを示す研究があります。それはごく少数の症例です。おっしゃる通り、主なメッセージは症候群だと思います。症候群を認識すれば、検査や治療に関してどこに行くべきかがわかります。[00:17:00]

神経芽腫におけるオプソクローヌス・ミオクローヌスは、乳幼児期や小児期に多く見られるものなのか、それとも思春期後期にも見られるものなのか、どちらでしょうか？

キャスリン・ヤン医師：その通りです。ええ、おっしゃる通り、典型的なOMASは比較的若い年齢で発症する傾向があるので、今回の症例を考えると15歳はむしろ高齢と言えるでしょう。神経芽細胞腫に関連する年齢範囲から外れているため、より広範な鑑別診断を検討する必要があるのです。

抗体介在性のプロセスは、様々な種類の運動障害に現れる可能性があると思います。ですから、これは非常に興味深い症例であり、典型的な鑑別診断を念頭に置いておく必要があることを示しています。CASPR2抗体疾患の症例は、これまで見たことがありません。

私が読んだ記憶では、この疾患はもっと高齢で、このプレゼンテーションで見られるものとは異なる集団に多く見られる傾向があると思います。典型的には成人の表現型です。ですから、小児の症例シリーズでは、一般的に説明されているものとは少し違って見えるのも、そのためではないかと考えています。

おっしゃる通り、OMASとの典型的な関連性ではありませんが、そうである場合もあると聞いて興味深いです。

ヒューゴ・モラレス・ブリセーニョ医師：ええ、よかったです。オプソクローヌス・ミオクローヌスへのアプローチについてお話いただき、本当にありがとうございました。この議論は、ポッドキャストを聴いている臨床医の方々にとって、病因に基づいてどのようにアプローチし、特定し、治療に焦点を当てるべきかを知る上で、非常に役立つものになると思います。キャスリンさん、ポッドキャストにご参加いただき、改めて感謝申し上げます。

キャスリン・ヤン博士：ヒューゴさん、どうもありがとうございます。この件についてもっと詳しく知りたい研修医の皆さんには、素晴らしい資料があります。2022年の国際OMS研究グループの優れたコンセンサスガイドラインがあります。これはロッサー氏と他の数名の同僚が神経免疫学と神経炎症ジャーナルに発表したものです。

興味のある方は、ぜひそちらも読んでみることをお勧めします。

ヒューゴ・モラレス・ブリセーニョ博士：承知しました。それについても調べてみます。

キャスリン・ヤン博士：はい。

ヒューゴ・モラレス・ブリセーニョ博士：それでは、ご視聴ありがとうございました。次回のポッドキャストでお会いしましょう。

キャサリン・ヤン博士:素晴らしいですね。ありがとう、ヒューゴ。