注目のトピック：前駆期α-シヌクレイン病 - レム睡眠行動障害

この第1回では、レム睡眠行動障害についてお話しします。ゲストには、ロンドンのガイズ病院睡眠障害センターで睡眠医学と神経学のコンサルタントを務めるローラ・ペレス・カルボネルさんをお迎えしました。ローラさん、本日はご参加いただき、誠にありがとうございます。

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：エドゥアルドさん、お招きいただき本当にありがとうございます。ここに来られてとても光栄です。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス医師： MDSポッドキャストに睡眠専門医が登場するのはあまり一般的ではありません。インタビューの冒頭で、まず先生ご自身のこと、睡眠医学の研修方法、そしてより正式なフェローシップや研修を受ける方法などについてお話を伺いたいと思います。リスナーの中には興味を持つ方もいるかもしれませんので。

ローラ・ペレス＝カルボネル医師：これは長年の疑問だと思いますし、睡眠医学の専門医になるための自分なりの道を見つける必要があると誰もが感じています。ヨーロッパには、神経科医として睡眠医学の専門的な研修を受けられる場所がいくつかあります。私の場合は、バルセロナ大学で睡眠医学の修士号を取得し、その後同大学で博士号を取得しました。

私はスペインのマドリードで神経学の研修を終えた後、この道に進むことを決めました。その後、イギリスに移り、現在勤務しているガイ＆セント・トーマス病院で睡眠医学のフェローシップを受けました。睡眠医学の研修に非常に興味があり、ヨーロッパでこの分野の仕事を発展させたいと考えている人にとっては、欧州睡眠研究学会による睡眠医学専門家の認定が最善の方法だと思います。

そして、他の国々にはそれぞれ独自の道があることも承知していますが、一般的に言って、この分野の訓練はあまり標準化されておらず、私たち一人ひとりが自分なりのやり方で、自分なりの道を模索しているのが現状です。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス博士：お話を聞かせていただきありがとうございます。では、まずレム睡眠行動障害についてお伺いします。まず、レム睡眠とは何か、そしてレム睡眠行動障害では何が起こるのか、少し説明していただけますか？

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：ええ。REM睡眠は、睡眠の完全なサイクルに含まれる睡眠段階の1つです。ノンレム睡眠は、N1、N2、N3という浅い睡眠段階から深い睡眠段階へと続く、急速眼球運動を伴わない睡眠です。そして、REM睡眠は、夜間を通して各サイクルで周期的に起こる急速眼球運動睡眠です。

しかし、それはより密度が高く、夜の後半に近づくにつれて頻繁に起こる傾向があります。つまり、最初の睡眠サイクルから起こりますが、夜の後半、つまり終わりに近づくにつれて長くなる傾向があります。この睡眠段階では、特徴的に、より多くの夢を見たり、より頻繁に思い出せるような夢を見たりする傾向があります。

生理学的な観点から見ると、主な特徴は、急速眼球運動を除けば、体内の筋肉が弛緩し、筋緊張が低下している状態であることです。つまり、筋緊張低下はこの段階の神経生理学的特徴です。レム睡眠行動障害では、患者においてこの生理的な筋緊張低下が実際に変化していることが観察されます。

つまり、彼らはレム睡眠中に筋弛緩を失い、その結果、夢の内容を実際に体で表現してしまうのです。パンチやキックをしたり、腕を振り回したり、叫んだりといった行動をとることがあります。歌ったり笑ったりといった、もう少し穏やかな行動をとることもあります。そして、こうした行動、動き、発声はすべて、夢の内容と関連しているようです。

一般的に、こうした夢は非常に鮮明でアクション満載で、動物や人に襲われたり、脅威から身を守らなければならないといった内容が含まれます。しかし、もっと穏やかな内容の夢もあります。スポーツをしたり、夢の中で誰かと会話をしたりすることもあります。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス博士：素晴らしい。これは神経変性疾患の文脈で起こり得るのか、それとも単独でも起こり得るのか、教えていただけますか？

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：はい、もちろんです。私たちは、アルファシヌクレイン病などの確立された神経変性疾患で発生する二次性RBDを[00:05:00]とみなしており、これについては後ほどもう少し詳しく説明します。しかし、他の神経疾患の文脈でも非常に典型的に見られます。たとえば、睡眠クリニックで診察するのは、夜間に併発するナルコレプシー1型の患者さんです。

他にも、主に特定の抗うつ薬などの薬剤によって引き起こされると思われる形態もありますが、ベータ遮断薬によっても引き起こされることがあります。また、孤立性レム睡眠行動障害（孤立性RBD）と呼ばれるものもあり、これは名前が示すように単独で発生する形態で、将来的に顕性α-シヌクレイン病を発症するリスクと関連しています。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス医師：素晴らしい。これについては後ほど詳しくお話ししましょう。診断についてもう少し詳しく教えていただけますか？どのように診断を確定できるのでしょうか？[00:06:00] また、地域によっては睡眠検査や睡眠ユニットへのアクセスがかなり制限されているようですが、睡眠検査なしで確実かつ正確な診断を行うにはどうすればよいのでしょうか？

また、将来についても少し話し合えます。病院の外で診断を行うという方向へ、物事がどのように進んでいるのかについても。

ローラ・ペレス＝カルボネル医師：その通りです。ええ。RBDの可能性のある患者を特定するのに役立つスクリーニング質問票がいくつかあります。そして現在でも、診断を確定するためのゴールドスタンダードとしてポリソノグラフィーを検討しています。REM睡眠時の筋緊張低下の消失を特定し、示唆的な臨床歴と併せて診断を確定することができます。

しかし、ポリソノグラフィーの利用可能性は世界の特定の地域では課題となっていることを私たちは認識しています。また、利用可能であっても難しいことでもあります。脆弱な患者や睡眠検査室から遠く離れた場所に住んでいる患者にとって、この方法で検査を受けることは大きな負担となります。

おそらく、RBDの診断を患者にとってより簡単かつ身近なものにするための次のステップの一つは、検査を患者の自宅で行うことでしょう。家庭用ビデオポリソノグラフィーを用いた研究もいくつか行われており、これは私たちが持っているすべての情報を取得しつつ、患者が睡眠検査室に来る必要がないようにするための良い選択肢のように思えます。睡眠検査室が利用できない場合や、患者の居住地から遠い場合などに、患者に検査室に来てもらう必要がなくなるからです。

将来的には、標準的なポリソノグラフィーではなく、限られた信号を用いるような、新たな可能性も生まれるでしょう。例えば、睡眠段階を特定するのに役立つ特定の信号を選択したり、REM睡眠中の筋肉活動や、場合によっては動画を分析するといった方法が考えられます。

もちろん、RBDの本格的なエピソードがなくても、動きを捉えることができれば、REM睡眠を特定するより小さく短い動きでも非常に役立ちます。そのため、現在、世界中のさまざまなグループによって多くの研究が行われており、もちろん、RBD患者とRBDでない患者を識別または区別するために、ビデオPSG全体ではなく、限られた一連の信号によって得られた複合出力の自動分析の機械学習モデルの使用が導入されています。

一般集団の状況で、できるだけ多くの患者を特定しようとする場合、特に神経変性疾患を発症するリスクが高いことがわかっている孤立性RBDの患者については、段階的なアプローチが必要であり、将来的にはスクリーニング質問票を使用するプロトコルを導入し、おそらく遠隔で実施できるインタビューを中間ステップとして追加し、[00:09:00] 診断を確定するのに役立つよりシンプルなデバイス、限定的なPSGデバイスを導入する必要があるでしょう。

しかし、確かに、開発が必要な点がいくつかあり、この文脈で使用している手法を一般化するための取り組みが必要になると思います。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス博士：素晴らしい。神経生理学的研究に戻りますが、てんかんのように、外来で電気生理学的記録を行うことができるような形で研究が進んでいると理解しています。入院患者に対するビデオポリソムノグラフィーの限界について少しコメントしていただけますか？というのも、臨床医として、レム睡眠行動障害を患っていると思われる患者に対してビデオポリソムノグラフィーを実施したが、ポリソムノグラフィーの結果が正常だったというケースがあるからです。

それについて少しコメントしていただけますか？

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：それはとても重要な質問だと思います。もちろん、見慣れない環境にいることは決して良いことではありませんし、[00:10:00]特に病棟、病院の病棟内にある睡眠検査室では、非常に騒がしくなり、非常に邪魔になることがあります。

ですから、どの睡眠検査室もできる限り落ち着いた環境を提供しようと努力していると思います。しかし、睡眠の質に影響を与える要因はいくつかあり、睡眠検査室に泊まった患者さんの中には、ぐっすり眠れたと感じられない方もいらっしゃいます。それが限界点と言えるでしょう。

また、睡眠時間が短い患者さんや、特定の薬の影響で、一晩でレム睡眠を記録できない場合もあります。そのため、検査を繰り返すことになるのはよくあることです。ですから、睡眠検査室での睡眠研究には、本質的な限界や課題があると言えるでしょう。

一方で、技術的な観点から言えば、管理された環境があることも良いことだと思います。もちろん、自宅で研究を行う場合にはいくつかの制約があります。しかし、よりシンプルな機器を使用すれば、それは克服できるはずですし、患者やベッドパートナーへの教育によって夜間に解決できるはずです。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス医師：興味深い点ですね。では、顕性パーキンソン病におけるレム睡眠行動障害についてお話ししましょう。これは全体的にかなり一般的な症状ですが、その有病率について、また経過に関するデータがあれば教えていただきたいと思います。というのも、この症状は病気の経過中に大きく変動する可能性があるからです。

また、レム睡眠行動障害の症状を薬物療法と非薬物療法の両面からどのように管理するかについても少しお話いただけると幸いです。

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：ええ。ビデオポリソノグラフィーを使用してパーキンソン病におけるRBDの有病率を推定した研究を考慮すると、これはおおよそ25～50％と推定されています。また、そのうち約20％は、運動機能障害の発症前にRBDが始まった可能性が高いと推定されています。[00:12:00]

パーキンソン病患者のコホートを追跡調査すると、時間の経過とともにRBD（レム睡眠行動障害）の有病率が増加するようです。また、個々の患者レベルでポリソムノグラフィーによる追跡調査を行うと、時間の経過とともに筋緊張低下を伴わないレム睡眠の量が増加する傾向があるようです。

これは、これらの患者さんの経過観察で確認できることの一つです。臨床的には、評価するのがやや難しいと思います。まず第一に、多くの睡眠障害と同様に、患者さん自身が発作に気づいていないことが多いからです。夢で目が覚めたり、ベッドから落ちたり、怪我をしたりしない限り、患者さんは発作に気づかないのです。多くの場合、ベッドパートナーが何が起こっているのか、そして症状が改善したのかどうかを報告してくれるのです。

ですから、臨床的な観点から見て、時間の経過とともにどのような経過をたどるかについての変動や不確実性の一部は、患者が夜に夢を演じるのを目撃する証人に頼っているという事実に基づいていると思います。ベッドパートナーがいない場合、状況がどのように進んでいるかを推定するのは困難な場合があります。

治療の観点から言えば、RBDが疑われる、あるいはRBDと診断された患者さんとの会話で最も重要な部分は、安全について話し合い、寝室の環境を調整してあらゆるリスクを軽減するように努めることだと思います。ですから、暖房器具に近い側のベッドで寝ることは避けるようにしてください。

枕やクッションを床に置いたり、パッド入りのベッド柵や柔らかいヘッドボードを用意したり。このように、考慮できる簡単なことがいくつかあります。ベッドサイドテーブルを取り除いたり、近くにガラス製品を置かないようにしたり。こうしたことは、患者さんが怪我をしないようにするためにはいくつかのことを変えなければならないと気づいて、クリニックで診察を受けるときには、ある程度すでに実施していることがよくあります。

そしてもちろん、もし二人がベッドを共有し続けるのであれば、ベッドパートナーの安全を確保することも重要です。少なくとも二人の間に長い枕を挟んだり、可能であればもっと大きなベッドを用意したりするなどです。このように、こうした出来事が語られる際には、安全面が常に懸念事項となるため、いくつか話し合うべき点があります。

薬理学的な観点からも、これらの患者が服用している薬の一覧全体を見直すことは重要だと思います。なぜなら、多くの場合、RBDを悪化させる可能性のある薬や、REM睡眠時の筋緊張低下を悪化させる可能性のある薬を服用しているからです。特に、SSRI、SNRI、三環系抗うつ薬、ミルタザピンなどが挙げられます。

つまり、最初はRBDの引き金になっていなかったとしても、症状を悪化させる可能性のある抗うつ薬はたくさんあります。しかし、これらの治療を受けている場合、[00:15:00]確かに症状が悪化する可能性があります。ビソプロロールやプロプラノロールなどのベータ遮断薬も、REM行動障害のエピソードを悪化させる可能性があります。

経口コリン作動薬に関する症例報告がいくつかあります。ですから、患者さんが普段服用している薬を詳しく確認することが重要だと思います。また、飲酒習慣についても話し合う必要があります。就寝前に飲酒するかどうか、過剰に飲酒するかどうかなどです。なぜなら、過剰に飲酒している人が、ある晩突然飲酒を止めた場合、RBD（レム睡眠行動障害）が悪化する可能性があることが分かっているからです。

しかし、アルコール自体にも睡眠を妨げる作用があります。ですから、この文脈ではアルコールは全体的に理想的な物質とは言えません。薬理学的な観点から言えば、RBDの症状のコントロールを標的とする治療法に関するエビデンスは、主に観察研究や小規模なランダム化比較試験から得られています。

大規模な無作為化二重盲検対照試験は実際にはありません。[00:16:00]つまり、私たちが持っている証拠は小規模で、主に観察研究または小規模な無作為化対照試験によるものです。おそらくメラトニンが、患者さんに最初に投与するのに最も安心できる選択肢でしょう。

その理由は、それが効果的であることが分かっているからです。レム睡眠時の筋緊張低下を軽減し、良好な安全性プロファイルで症状をコントロールするのに役立ちます。従来、この状況で使用されてきたクロナゼパムなどの他の選択肢は、非常に効果的であることが分かっていますが、錯乱や転倒のリスクがあるため、非常に慎重にならなければなりません。

もちろん、未治療の睡眠時無呼吸症候群がある場合は、クロナゼパムのような薬剤の使用についても懸念があります。したがって、神経変性疾患が確立している患者においては、この薬剤の使用には注意が必要であり、必要であれば最小限の投与量に抑えるように努めなければなりません。

経皮リバスチグミンの使用に関するエビデンスもいくつかあり、特に認知障害が併存している場合は有効です。ですから、それも検討すべき事項です。また、ガバペンチンやクエチアピン、オキシバトナトリウムなどの第4選択治療薬もあります。

つまり、他の選択肢よりもさらに確固たる証拠に乏しい選択肢も存在するということだ。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス医師：素晴らしいですね。先ほど、特に神経変性疾患の患者さんの場合、副作用の可能性についてお話されましたが、個々の状況に応じて判断する必要があると思います。では、通常、薬物療法はいつ開始するのでしょうか？先ほどおっしゃったように、症状の影響を評価するのが難しい場合もあると思うのですが。

レム睡眠行動障害の症状を訴えるすべての人に提供する治療法ですか、それとも患者やベッドパートナーへの影響をより慎重に評価し、リスクとのバランスを取るようにしていますか？

ローラ・ペレス＝カルボネル医師：はい。ですから、後者、つまり2番目のほうが適切だと思います。非常に個別化されており、私たちは皆、主に安全性に関する会話をしています。つまり、患者の安全、ベッドパートナーの安全です。その観点から懸念がある場合、残念ながらよくあることですが、まず薬物療法の選択肢について話し合います。

ですから、多くの場合、患者さんは最終的に薬を必要とするようになると言えるでしょう。しかし、一部の患者さんは、時間の経過とともに症状の現れ方を非常に注意深く観察し、細心の注意を払って調整を行い、薬のメリットとリスクを理解した上で、薬の服用を続けることをやめることを決める人もいます。

だから、それは個人差があると思うし、正直な話し合い、オープンな話し合いが必要だと思う。可能であれば、ベッドパートナーも必要だ。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス博士：素晴らしい。では次に、孤立性レム睡眠行動障害についてお話ししましょう。これは、パーキンソン病をはじめとするいくつかの神経変性疾患の前駆症状として、今ではよく知られているものです。運動症状の発症の何年も前に起こる可能性があり、このことを裏付ける確固たる証拠を提供する多施設共同の縦断研究が行われています。

孤立性RBDについてもう少し詳しく教えていただけますか？なぜそれが重要なのか、神経変性疾患を発症するリスク、そしてその結果としてどのようなことが起こりうるのかなどについて教えてください。

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：ええ、おっしゃる通り、孤立性RBDは、パーキンソン病、レビー小体型認知症、多系統萎縮症などのα-シヌクレイン病のその後の発症と強く関連しています。患者を長期にわたって追跡調査した最大規模のコホート研究では、孤立性RBD患者の約75%が約12年の追跡期間中にα-シヌクレイン病を発症し、年間表現型転換率は約6%と推定されています。

つまり、これは強力な予測因子であり、[00:20:00] これを実証する証拠は数多く存在します。患者が最終的にパーキンソン病を発症するか、レビー小体型認知症を発症するかは、この2つの結果の間でリスクがほぼ同等であると考えられます。DLBを支持する研究もあれば、パーキンソン病を支持する研究もあります。

繰り返し見られるのは、RBD（レム睡眠行動障害）の孤立患者のうち、少数ながら多系統萎縮症を発症するケースです。主にパーキンソン病かレビー小体型認知症です。そして、表現型、特にパーキンソン病を発症する患者について言えば、一般的に運動症状の進行が速い、より攻撃的な病型であるように思われます。

一般的に、彼らは振戦型のパーキンソン病ではなく、硬直性無動性運動症状を呈します。彼らは一般的に、起立性低血圧、早期の認知機能低下、幻覚、日中の過度の眠気を呈します。したがって、RBD を伴う場合、全体的にかなり攻撃的なパーキンソン病の形態であると思われます。また、進行中の身体先行型と脳先行型のサブタイプを考慮すると、RBD が最初に孤立した形態として現れ、その後パーキンソン病を発症する場合、おそらく身体先行型のサブタイプに分類され、自律神経機能障害、腸管神経系の関与、嗅覚低下を呈し、その後、時間の経過とともに運動症状が確立され、パーキンソニズムが確立されると考えられます。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス博士：そして、あなたは非常に興味深い点を指摘されました。レム睡眠行動障害は、予後不良、病気の急速な進行、認知症のリスク増加などと関連しています。つまり、予後予測の価値があるということです。ですから、レム睡眠行動障害が何年も続く場合、早期診断や早期介入のための絶好の機会が得られることは明らかです。

バイオマーカーや様々な研究において多くの進歩があり、パーキンソン病の診断を、より生物学的な根拠に基づいた臨床診断へと移行させようと試みられてきました。将来的に、これらの人々のうちどのくらいの割合が近い将来パーキンソン病やその他の神経変性疾患を発症するかを診断したり予測したりできるような未来はあるのでしょうか？

そして、この検査結果から、これらの人々を区別するのに役立つ情報は得られるのでしょうか？

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：ええ。それはもちろん非常に興味深い分野ですし、進行を阻止するための研究や疾患修飾試験について皆が考えている今、これは調査し議論する非常に重要なトピックだと思います。特定のバイオマーカーを長期的に調べた最大規模の研究では、表現型転換の最も強力な予測因子は依然として運動機能障害であるようです。

定量的運動検査またはMDS-UPDRSパート3で評価されます。したがって、検査では表現型転換の最も強力な予測因子であり続けます。また、ベースラインでの嗅覚低下や軽度の認知障害、勃起不全などの他のものの存在も、表現型転換の強力な予測効果があります。

表現型転換に近いもの、つまり今後 5 年以内に進行するものについて話すと、ベースラインで運動機能障害が悪化し、異常な DAT SPECT イメージングが短期的に表現型転換を予測しているようです。もちろん、私たちは現在、少なくとも研究の観点から他のバイオマーカーを導入している時代にいます。たとえば、デジタル ツールの使用です。これは近い将来、ゲーム チェンジャーになる可能性が非常に高く、将来の表現型転換の最も強力な予測因子である運動機能障害を評価できるデジタル ツールは、患者を評価し、患者を遠隔で監視するのに役立ちます。

つまり、必ずしもオフィスに常駐させる必要はないということです。表現型転換が起こる前に、その兆候が見られる可能性のある患者を特定できるはずです。なぜなら、もちろん、私たちはそれを未然に防ぎたいからです。また、様々な検査によるα-シヌクレインの検出や、孤立性RBD患者に関する多くのエビデンスも発表されています。

これは、RBD の生体被験者の脳脊髄液だけでなく皮膚やその他の組織にも存在することが実証されています。ですから、おそらく将来は、これらのさまざまなバイオマーカーを組み合わせる必要がある状況になると思います。臨床バイオマーカー、デジタルツールやウェアラブルで遠隔で評価できるものだけでなく、生体液バイオマーカー、神経画像などです。これらのすべてのデータを組み合わせることで、シヌクレイン病スペクトラムの中で、近い将来に表現型転換のリスクが高い孤立性 RBD の患者を特定しようと試みることができるはずです。

そして、それらこそが臨床試験や疾患修飾療法の理想的な候補となるはずのものだ。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス医師：全く同感です。先ほどおっしゃったように、これらのマーカーの組み合わせで陽性反応が出た患者については、段階的に次の段階へと進めていくのが良いと思います。最後に、臨床現場の話に戻りますが、私の最後の質問はこうです。

私たちのクリニックには、神経変性疾患のリスクがある患者さんが来院されますが、長期的なリスクや進行のタイミングについて話し合うことに関しては、臨床現場ではまだ予測がやや限られています。そして、先生はこの分野で多くの研究をされていることを承知しています。

RBD（レム睡眠行動障害）の患者さんとリスク開示について話し合う際、あなたはどのようにアプローチしていますか？こうした話し合いのメリットとデメリットは何でしょうか？また、どのように会話を進めていますか？

ローラ・ペレス＝カルボネル医師：ええ。これは非常に重要な点であり、非常に複雑な問題です。なぜなら、神経変性疾患を発症するまでには非常に長い潜伏期間がある可能性があるからです。現時点では、疾患修飾療法や予防療法を患者さんに提供することはできません。

これは難しい問題です。しかし、まず第一に、これについてもっと多くの研究を行う必要があるという点については、皆同意すると思います。これまでにもいくつか研究は行ってきましたが、多様な背景を持つ人々など、より大規模な集団を対象とした、十分な代表性を備えた研究が必要です。

患者の意見をもっと広く調査すべきです。現在得られているわずかな証拠によると、患者の大多数は自分のリスクについて知りたいと思っています。しかしもちろん、これらの研究は、これらの患者がすでに研究対象に含まれているという事実によって偏っています。

では、iRBDコミュニティ全体の見解はどのようなものか、検討する必要があるでしょう。この問題へのアプローチ方法は人それぞれで、このテーマに関して発表された研究からも、孤立性RBD患者を診察する臨床医の間で診療方法にかなりばらつきがあることが分かります。そのため、より体系的なガイドラインが必要になるかもしれません。

最終的には、やはり個々の状況に応じた話し合いになるべきだと思いますが、患者さんの希望、つまり知りたいか知りたくないかを自分で決めるという患者さんの自律性を、私たち全員が考慮に入れるべきだと思います。これは私が自分のクリニックで日常的に行っていることです。

そして、これは会話の中で難しい部分です[00:28:00]。なぜなら、リスクをまだ開示せずに、相手がどう感じているかを把握したいからです。しかし、そのためには、患者のことをよく知り、直接会って会話をし、オンラインでどれくらい読んだか、どれくらい知りたいと思っているかを把握する必要があります。

そして、もし患者さんがさらに情報を受け取ることに満足しているようであれば、生活習慣の改善や研究への参加、そして患者さんが興味を持ちそうな可能性などについて話し合います。孤立性RBDの患者さんを診察するすべての臨床医にとって当然懸念される点、つまり、患者さんにうつ病や不安症などの併存疾患があるかどうかについても注意しなければなりません。

この情報を開示した場合、患者さんのサポートネットワークはどうなりますか？予防的な観点から私たちが提供できるものは何もありませんので、患者さんは必要なサポートを受けられるでしょうか？患者さんのこれまでの知識はどうでしょうか？なぜなら、今では患者さんが何を知っているかを把握する必要があることが多いのですが、[00:29:00] たいていの場合、患者さんはすでにオンラインで何かを読んでいると思います。

ですから、信頼できる情報源や情報を提供するよう努めることも重要です。可能であれば、またクリニックに同席している場合は、患者さんと話し合う際に、親族やベッドパートナーなど、相談できる相手がいると良いでしょう。つまり、段階的なアプローチで、患者さんが知りたいかどうか、そしてそれが精神衛生に及ぼす可能性のある影響を理解し、会話後にさらに知りたいと思った場合に、どこで情報を探せばよいかを案内する、という流れになります。

エドゥアルドゥオ・デ・パブロ・フェルナンデス博士：ありがとうございます。大変興味深い点ばかりでした。ローラさん、本日はご参加いただき、知識と専門知識を共有していただき、本当にありがとうございました。リスナーの皆様にも感謝申し上げます。今日の議論を楽しんでいただけたなら幸いです。それでは、また。

ローラ・ペレス＝カルボネル博士：どうもありがとうございます。こちらこそ光栄です。[00:30:00]