注目のトピック：パーキンソン病の前駆症状

エヴァ・シェーファー博士：こんにちは。お招きいただき、誠にありがとうございます。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：素晴らしい。では、最初から始めましょう。パーキンソン病にはさまざまな段階やフェーズがあることは分かっていますが、ラベルや名称が少し紛らわしい場合もあります。では、パーキンソン病の前駆期とは何でしょうか？

エヴァ・シェーファー博士：私たちが典型的な運動症状、つまり運動緩慢、筋強剛、または安静時振戦に基づいてパーキンソン病を診断する時点では、実際には病気の経過のかなり後期です。なぜなら、明らかな運動症状が現れる何年も前に、パーキンソン病の病理学的特徴であるα-シヌクレイン病が中枢神経系と末梢神経系全体に広がる進行中の神経変性の段階があることがわかっているからです。

そして、典型的な明らかな運動症状が診断され、見られるようになる前の初期の段階では、進行する神経変性の初期症状が現れることがあります。これらの初期の前駆症状は、例えば、孤立性のレム睡眠行動障害や嗅覚低下などです。進行する神経変性があり、非運動症状または非常に軽微な非運動症状である可能性のあるこれらの初期症状が現れる段階は、病気の前駆期と呼ばれます。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：それは興味深い点ですね。これまで、パーキンソン病の前駆期は主に非運動症状に関連しているという認識がありました。しかし、診断に至る前に、パーキンソン病の全体像として運動異常が現れる前に、微妙な臨床的特徴や、現在では電子機器やその他の方法で検出できる微妙な異常が存在する可能性があります。

ですから、運動異常や運動症状も前駆期の一部であることを強調しておくことが重要だと思います。では、臨床現場と臨床研究の両方において、パーキンソン病の前駆期をどのように特定できるのでしょうか？

エヴァ・シェーファー博士：ええ。それでも簡単ではありません。まず、運動障害学会が発表したパーキンソン病前駆期の診断基準がありますが、これは研究基準なので、臨床現場で使用することを意図したものではありません。これは非常に重要な点です。ですから、臨床現場でパーキンソン病前駆期を診断しようとする場合は、非常に慎重にならなければなりませんし、患者さんにそのことを伝える際にも非常に慎重にならなければなりません。

まず、パーキンソン病の前駆症状を示す可能性のある臨床症状があります。最も重要で特異的な前駆症状は、やはり孤立性レム睡眠行動障害です。この睡眠障害がある場合、パーキンソン病、多系統萎縮症（MSA）、レビー小体型認知症を発症する可能性が非常に高くなります。

そして、さらに非特異的な前駆症状もあります。特に、臨床評価のみを行う場合、嗅覚低下、抑うつ、便秘は非常に非特異的な前駆症状であるため、非常に注意が必要です。したがって、臨床診療においては、孤立性レム睡眠行動障害が最も重要な前駆マーカーであり、もちろん、将来的にはバイオマーカーと組み合わせることで、前駆期パーキンソン病をより正確に診断できるようになることを期待しています。 

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：素晴らしい。より具体的な臨床症状についていくつか言及されましたが、それでも重複する部分があり、これは他のα-シヌクレイン病、最も一般的には多系統萎縮症の前駆症状である可能性があります。ですから、前駆期、あるいは臨床期以上に診断が難しいと言えるでしょう。

ご指摘のとおり、診断検査の中には、急速に発展している分野ではありますが、ご指摘のとおり、前駆症状の診断基準に組み込まれているものもあります。しかし、特にシナクレインシードアッセイに関しては、新たな進展が見られています。

この新たな研究は、パーキンソン病の前駆症状の早期発見にどのように役立つとお考えですか？

エヴァ・シェーファー博士：個人的には、これは大いに役立つと思います。また、特に現時点では、脳脊髄液と皮膚生検において、α-シヌクレインシードアッセイの感度と特異度が非常に高いこともわかっています。[00:05:00] しかし、私たちは知識も増えています。α-シヌクレイン検査が陽性となるのは他の疾患でも起こりうることを示す最近の論文がたくさんあります。

アルツハイマー病やその他の神経変性疾患の一部の症例で見られるように、将来的には臨床症状とバイオマーカーの組み合わせが必要になると私は考えています。しかし、バイオマーカーはパーキンソン病の前駆症状を確実に診断する上で非常に役立つでしょう。なぜなら、現状では臨床症状だけでは解釈が難しいという問題だけでなく、例えば孤立性レム睡眠行動障害が見られたとしても、その人がいつパーキンソン病を発症するのかはまだ分からないからです。

つまり、転換までの時間も問題であり、バイオマーカーと臨床症状を組み合わせることで、その知識のギャップを埋めることができるかもしれないと期待しています。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス博士：先ほどおっしゃったように、これらの調査には当然課題が伴います。それについては後ほどもう少し詳しくお話ししましょう。私があなたと議論したいと思ったのは、パーキンソン病の前駆症状の診断にどのように取り組むかということです。

パーキンソン病の発症リスクについて、どのように話し合うべきでしょうか？

エヴァ・シェーファー博士：つまり、最も重要な側面は倫理的な側面です。なぜなら、現時点では、パーキンソン病の前駆症状を診断しても、それが薬物による疾患修飾治療につながるわけではないからです。つまり、将来いつか発症するであろう進行性の神経変性疾患を診断しても、薬物療法を提供することはできないのです。

ですから、臨床現場で最も重要なことは、患者が実際にパーキンソン病を発症するリスクが高いことを知りたいと思っているかどうかを確認することです。これが最初のステップになります。もちろん、患者によって大きく異なります。インターネットで既にパーキンソン病について調べている人もいて、レム睡眠行動障害について、パーキンソン病になるかどうかを含めて全てを知りたいと思っています。

しかし、「何も知りたくない」と言う患者さんもたくさんいます。ですから、これが最初に取り組むべき重要なステップです。そして、レム睡眠行動障害が疑われる患者さんがいる場合は、ポリソムノグラフィーで診断し、レム睡眠行動障害を明確に確認する必要があります。

そして、国によって状況は大きく異なります。追加の診断方法を用いることもできますが、国際的な基準ではまだ明確にされていません。例えば、パーキンソン病を発症するリスクを非常に詳細に知りたいという人がいる場合、DaTscanを追加することで、その確率を少し高めることができます。

また、DaTscanが陽性の場合、変換までの時間が少し短くなることを示すデータもあります。一部の国では、α-シヌクレインシードテストを追加することもできますが、これもまだ日常の臨床診療には使用されていません。したがって、現時点では、孤立性REM睡眠行動障害の患者がいる場合、REM睡眠行動障害の臨床診断とフォローアップが最も重要な部分であり、その後、リスク増加について知りたいかどうかを患者に確認する必要があります。

日常の臨床診療において、前駆期にある個人を確実に診断できる段階にはまだ達していないと思います。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：それは強調すべき点ですね。先生もおっしゃっていましたが、パーキンソン病の前駆症状のリスクは推定できますが、病気の進行時期を正確に判断することはまだ難しいのが現状です。パーキンソン病の前駆症状のある方にリスクを説明する際、どのように対応されていますか？

不確実性があるのは、これらの人々の中には、おそらく重度の障害症状を発症したり、ドーパミン作動薬による対症療法を必要としない人もいるからです。[00:09:00] では、患者に対してどのようにアプローチすればよいのでしょうか？

エヴァ・シェーファー医師：患者さんに対しては、いくつかのステップを踏むことができます。まず、先ほども申し上げたように、患者さんが何を知りたいのか、どの程度の知識を求めているのかを尋ねることです。そして、もし患者さんが将来リスクがあることを知りたいのであれば、現時点ではいつ、つまり患者さん自身の転換期がいつになるかは分からないが、その時にフォローアップすることを提案できる、と明確に伝える必要があります。

定期的なフォローアップを提供することが理想的です。しかし、現時点ではいつ発症するかはまだわかりませんが、おそらく将来発症するでしょう、と率直に話し合うべきです。前駆期にあると診断した場合、または前駆期にある可能性が高い、あるいはリスクが高いと伝えた場合、最も重要なことは、患者自身が何かできることを自動的に伝え、それから生活習慣の話題に移ることです。

なぜなら、私たちは実際に病気を修飾する治療法を持っており、それが私たちのライフスタイル、つまり適度な強度の運動、十分な睡眠、地中海式ダイエットだからです。そして、前駆期の人を診断しようとする場合、私自身の意見では、実際に自分で何かできることがあると伝えることは絶対に必要です。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：それは非常に重要な点です。一部の批判者からは、「薬物療法を提供できないのに診断を下す意味は何なのか？」という意見が出ています。しかし、生活習慣の改善や非薬物療法など、私たちには提供できる治療法がたくさんあります。もう少し詳しく説明していただけますか？

エヴァ・シェーファー博士：ええ、もちろんです。前駆期に診断すること、あるいは診断を試みることには、メリットとデメリットがあります。最も重要なメリットの一つは、生活習慣を変えることで、前駆期に病気の進行を遅らせることができると伝えられることです。そして、多くの研究から分かっている最も重要な点は、好きな運動であれば何でも構いませんが、中程度の強度の運動です。

地中海式ダイエットは、神経保護作用があり、神経炎症、酸化ストレス、パーキンソン病に重要なあらゆる病理学的メカニズムを軽減するという最良のデータを持っています。十分な睡眠は非常に重要です。認知トレーニング、ストレス管理は、前駆期に病気の進行を遅らせることができる非常に重要なライフスタイルの選択肢です。

これが、彼らに伝えるべき最も重要なことです。他にも利点があります。例えば、症状の治療もできるという点です。レム睡眠行動障害を抱える多くの患者さんは、睡眠障害に苦しんでいますが、この治療法でそれを治療できます。便秘、起立性低血圧、うつ病なども治療できます。

実際には、前駆期であっても、多くの患者は高い疾患負担を抱えています。非運動症状の負担が大きいので、それを治療することができます。そしてもちろん、もう1つの利点は、パーキンソン病に移行した場合でも、非常に迅速に診断し、迅速かつ適切に治療できることです。これもまた利点です。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：疾患修飾療法、つまり薬物療法以外の治療法を提供することで、前駆期に関連する症状をタイムリーに管理することができます。また、パーキンソン病の前駆期にある人々が研究に参加することの重要性についても少しお話ししたいと思います。

これは明らかに、より早期の段階でのバイオマーカーの開発や、早期介入のための臨床試験を行う絶好の機会となります。おそらく、最後の質問で述べられたように、これらの患者におけるパーキンソン病の特定とリスクの理解が進んでいると言えるでしょう。

もし何か付け加えることがあれば、この分野の今後の動向について、あなたの考えを伺いたいと思います。

エヴァ・シェーファー博士：つまり、私たちの主な目標は、前駆期の患者を特定し、薬物療法による疾患修飾治療を提供することです。同時に、臨床段階で全ての薬物療法をテストした結果、疾患修飾薬が見つからず、実際に大きな効果を得るには手遅れになる可能性もあります。

ですから、私たちは前駆期にある患者を診断し、臨床所見とバイオマーカーを組み合わせることに非常に近づいており、これらの患者を疾患修飾薬理学的研究に組み入れることにも非常に近づいていると考えています。すでに非薬物療法による介入試験が進行中であり、これは本当に素晴らしいことです。

ドイツでは認知トレーニングに加え、前駆症状のある患者を対象とした多領域にわたる生活習慣介入も既に実施しています。そして、薬理学的研究も間もなく開始されるでしょう。これは非常に近い将来のステップです。

エドゥアルド・デ・パブロ・フェルナンデス医師：パーキンソン病前駆期の患者さんを対象とした介入試験がますます増えているというのは、非常に有望なことだと思います。本日はエヴァ・シェーファー医師にご参加いただき、誠にありがとうございました。リスナーの皆様にも楽しんでいただけたでしょうか。ありがとうございました。それでは、また。

エヴァ・シェーファー博士:さようなら。 [00:14:00]ありがとうございます。